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体外受精-胚胎移植知情同意书

医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的适应症，如：1.女方各种因素导致的配子运输障碍；2.排卵障碍；3.子宫内膜异位症；4.男方少、弱精子症；5.不明原因的不育；6.免疫不育。根据我们的病情，医生建议我们采用体外受精-胚胎移植治疗。此外，还可选择其它的治疗方法，如腹腔镜手术等。经过慎重考虑，我们自愿选择体外受精-胚胎移植。
我们已被告知：体外受精-胚胎移植作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功，根据我们年龄、不育病因等，目前临床妊娠率为 20% ~ 50%。去年该中心临床妊娠率为________%。
医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植的治疗过程，包括术前常规检查，药物诱发排卵，B超监测卵泡发育，超声引导下经阴道取卵，精液采集与处理，体外受精，胚胎培养，胚胎移植和移植后药物支持黄体，适时验血和B超监测胚胎生长及发育情况等。
医生还明确诉我们：治疗过程中还可能出现下列不良反应及副作用，有时甚至还会出现一些严重并发症，并可能导致治疗失败。医生同时也向我们介绍了针对这些副作用所采取的预防及治疗措施，由此可导致治疗费用增加，对此我们表示理解。
1．卵巢过度刺激：严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿，个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害，甚至危及生命。一旦发生，可用药物或穿刺引流胸腹水等治疗。
2．取卵手术中可能发生麻醉意外；周围脏器损伤，腹腔内出血，必要时需手术治疗；有可能导致感染，需抗感染治疗。或由于卵巢增大，发生卵巢扭转。
在治疗过程中还可能出现以下情况，如：
1．卵巢反应不良，需调整用药剂量，甚至放弃本周期治疗；卵泡穿刺未取出卵子，只能终止治疗。
2．丈夫精液采集失败，本中心不供精，导致无法进行受精而终止治疗。
3．由于精子卵子本身的异常可能导致受精失败或胚胎停止发育无可移植胚胎；培养过程中胚胎质量差或胚胎污染而放弃移植。
4．由于体外受精-胚胎移植每次可移植了2-3个胚胎，故常发生多胎妊娠。双胎妊娠建议减胎，三胎及以上妊娠必须进行减胎。我们了解胚胎减灭手术有可能发生流产、出血、感染，以及一次手术失败需再次减胎。我们也了解按目前的医疗水平，医生只能选择外观较小及容易操作部位的胚胎减灭，不能保证继续妊娠的胚胎没有畸形。
我们知道使用这一技术胎儿畸形率的发生同自然受孕没有显著差别，因此不能保证每一个出生的婴儿都是健康的。此外，体外受精胚胎移植术后妊娠与自然妊娠一样，相关的妊娠与分娩并发症都有可能发生，如流产、宫外孕、葡萄胎等，有时需要手术治疗。
医生已经向我们介绍了完成一个体外受精-胚胎移植周期治疗所需要的大致费用，约为2~3万元，且不论治疗成功与否所需费用相同。如在治疗过程中因各种原因终止治疗时，则收取已经完成的检查及治疗费用。
我们知道对自己的配子和胚胎有自主选择处理方式的权利，但不得买卖；我们有权利在任何时候要求终止实施该技术，而且不会影响生殖中心对我们今后的诊疗。为保证正常妊娠及出生后代的健康，我们将配合生殖中心对我们的妊娠情况及出生的后代进行随访，并向该中心提供详细的通讯地址、电话等个人信息。我们将遵照国家人口和计划生育法规和条例向生殖中心出示夫妻双方的身份证、结婚证和生育证明原件并交付这三个证件的复印件。
我们确信本次体外受精-胚胎移植治疗过程中的精子及卵子均取自我们夫妇，所诞生的婴儿在遗传学及法律上完全归我们夫妇所有。
我们对通过体外受精-胚胎移植治疗出生的孩子（包括对有出生缺陷的孩子）负有伦理、道德和法律上的权利和义务。他们与自然出生的婴儿一样享有同等的法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权等。
我们知道生殖中心对我们在此进行的有关检查及治疗信息保密，如果需要暴露我们的个人资料时，必须征得我们的同意。
我们已认真阅读并完全理解了体外受精-胚胎移植治疗的有关细则和本知情同意书，还就我们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答复，我们自愿选择体外受精-胚胎移植作为我们的治疗方式，并签署本知情同意书。

丈夫〔签字〕： 日期 年 月 日

妻子〔签字〕： 日期 年 月 日

医生〔签字〕： 日期 年 月 日



卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）知情同意书
医生已经向我们介绍了卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）治疗的适应症，如：1.严重的少、弱、畸精子症；2.不可逆的梗阻性无精子症；3.生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）4.体外授精失败；5.免疫不育；6.精子顶体异常；7.需行植入前胚胎遗传学检查的。根据我们的病情，医生建议我们采用卵胞浆内单精子显微注射的方法治疗。此外，还有其它比较合适的治疗方法可供选择，如供精人工授精等。经过慎重考虑，我们自愿选择卵胞浆内单精子显微注射的治疗方法。
医生已告知我们：卵胞浆内单精子显微注射作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功，根据我们的年龄、不育病因等，如果选择该方式，目前的临床妊娠率为 20%~50% 。该中心去年的临床妊娠率________%。
医生已经向我们介绍了卵胞浆内单精子显微射的治疗过程，包括术前常规检查，药物诱发排卵，B超监测卵泡发育，超声引导下经阴道取卵，精液采集与处理，显微镜下用显微注射针将单个精子直接注射进卵细胞使之受精，并发育为胚胎，再将胚胎植入子宫腔内，而后以药物支持黄体。适时验血和B超监测胚胎生长及发育情况等。
我们还了解到，该中心不提供精子，如果取卵当天未能得到足够的精子行卵胞浆内单精子显微注射，只能放弃治疗。
我们已知道目前这一技术在大多数情况下是安全的，但与常规体外受精-胚胎移植一样存在发生副反应和并发症的风险，不同的是该技术还存在其他风险如：显微注射可能对卵子造成不可知的损伤；虽然男性染色体检查正常，但仍可能将我们携带的致病基因通过这一过程传递给下一代。使用这一技术胎儿畸形率的发生同自然受孕没有显著差别，但不能保证每一个出生的试管婴儿都是健康的。
我们知道：我们可以在治疗的任何阶段放弃或退出该治疗，而且将不会影响我们在本医疗机构今后的继续治疗。
医生已经向我们介绍了完成一个卵胞浆内单精子显微注射周期治疗所需要的费用，而且不论治疗成功与否所需费用完全相同。如在治疗过程中因各种原因需终止治疗时，则收取已经发生的检查及治疗费用。
我们已认真阅读并完全理解了卵胞浆内单精子显微注射治疗的有关细则和知情同意书的内容，并就我们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答复，我们愿意选择卵胞浆内单精子显微注射作为我们的治疗方式，并签署本知情同意书

丈夫（签字） 日期 年 月 日

妻子〔签字〕 日期 年 月 日

医生〔签字〕 日期 年 月 日



多胎妊娠减胎术知情同意书

经医生介绍，我们已经知道：多胎妊娠对母婴危害很大，会增加流产、早产、妊娠高血压综合征、产后出血和胎儿畸形等风险。为了母婴安全，我们同意实施多胎妊娠减胎术。
多胎妊娠减胎术是在妊娠早期对两胎及以上的多胎妊娠在超声引导下经阴道减灭一个或几个胚胎；或是对妊娠中期发现的胎儿畸形、高序多胎妊娠经腹选择性减胎术。减胎术的早、中、晚期妊娠流产率总计为10%左右。
减胎术是一项比较成熟的技术，尽管如此仍可能出现如下风险：
1．术后保留胎儿自然死亡，或出现流产、早产、出血及感染等情况
2．一次减胎失败需再次实施减胎术；或无法判断前次所减胎儿需终止妊娠
3．按目前的医疗水平，医生尚无法确定胎儿是否正常，只能选择外观较小且容易操作的胚胎减灭，因此不能保证继续妊娠的胎儿都是正常和无畸形的胎儿。
4．日后我们所生育的孩子，其健康、智力、畸形率及发生遗传病的几率与自然妊娠相同。
5．由于医学发展水平的限制，有些传染病处于窗口期、潜伏期，或某些遗传病目前尚无法查出。
医生已经向我们详细说明了减胎术的必要性及上述可能发生的风险，我们已完全了解减胎术的有关细则和本知情同意书的内容，并就我们关心的问题与医生进行了讨论，得到了满意答复。我们在完全知情的情况下自愿签署本知情同意书。

丈夫〔签字〕： 日期 年 月 日

妻子〔签字〕： 日期 年 月 日

医生〔签字〕： 日期 年 月 日



废弃卵子、剩余精子及废弃胚胎处理知情同意书

我们〔妻〕： 〔夫〕： 因为不孕症，在天津市第一中心医院生殖医学中心进行体外受精-胚胎移植技术的治疗。我们被告知：在接受体外受精-胚胎移植技术治疗过程中，经过控制性超排卵后可以获得多个卵泡及卵子的生长发育，其中会有部分卵子不成熟，未受精或受精后未卵裂；还有部分卵子受精后发育为异常胚胎(例如染色体异常)、形成不具备移植和冷冻价值的质量很差的胚胎；在受精后会有剩余精子。这些卵子、胚胎及受精后剩余的精子对我们夫妇来说没有任何用途。
我们知道，体外受精-胚胎移植技术在临床应用过程中尚有许多未知领域，如何提高临床妊娠率、改善不孕症患者的治疗结局，探讨人类生殖科学的奥秘，生殖医学工作者们需要大量的配子、胚胎进行韦德体育。
我们也知道，我们对自己的配子和胚胎拥有完全自主的选择处理方式的权利，无论我们做出何种选择，都不会影响我们的助孕治疗。
我们自愿对废弃卵子、剩余精子及废弃胚胎做以下处理：

废弃卵子 剩余精子 废弃胚胎

用于医学科研

医学方法处理后丢弃

丈夫〔签字〕： 日期 年 月 日

妻子〔签字〕： 日期 年 月 日

医生〔签字〕： 日期 年 月 日



留取精液标本声明及协议书

我们〔妻〕： 〔夫〕： 为合法夫妻，因患不孕症授权天津市第一中心医院生殖医学中心采用体外受精-胚胎移植技术助孕。取卵日我们了解需要丈夫在医院手淫留取精液进行体外受精。提交精液标本时，我们夫妻双方需要在精液标本保存卡和保存卡外袋上签名、留取指纹确认，同时在我们的监督下医院将少量精液标本保存在精液保存卡上作为日后查询依据。我们夫妻知情并同意如果未受孕，自取精日开始精液保存卡保留30天后丢弃；如果我们拒绝随访或失访，精液保存卡按未受孕处理；如果受孕，自取精日起精液保存卡保存2年，2年后丢弃。在此期间如果出现生育子女血缘争议，需要法律鉴定时，科室将协助司法单位提供留取精液保存卡作为诊断依据之一。若我们不配合留取丈夫精液标本或故意提供他人精液进行体外受精或超过上述保存期限，我们夫妻自愿承担由此引发的一切后果。

我们夫妻完全了解上述情况，自愿留取精液标本，并遵守上述协议规定。签字如下：

妻 子： 丈 夫：

谈话人： 核对人：

日期： 年 月 日


夫妻证件合法承诺书
为了保证我们夫妇在天津市第一中心医院生殖助孕科进行辅助生育技术的真实性和可靠性，我们夫妇郑重承诺妻子__________，丈夫_________是合法夫妻，我们保证向天津市第一中心医院出示的一切证件（结婚证、身份证、准生证及计生证明）、信息、病史及化验检查均真实合法有效，复印件与原件一致。如我们夫妇有弄虚作假行为所引发的一切后果，我愿意承担全部法律责任。


我们夫妇保证提供证件真实有效，履行并遵守上述承诺。



妻 子： 丈 夫：

谈话人：

日期：20 年 月 日