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脾功能亢进脾切除

【什么是脾功能亢进】

脾功能亢进简称脾亢，是肝硬化门静脉高压症的严重并发症，以脾脏肿大、一种或多种血液细胞减少为特征。

【脾脏的功能】

脾是单核-巨噬细胞系统的组成部分，红髓中分布了较多的巨噬细胞，形成网状的过滤床。脾血流的5％～10％缓慢地流经红髓，所含有细菌、异物或表面覆盖了抗体及补体的细胞，将充分地与巨噬细胞接触并被其吞噬。脾血流从小动脉经微血管进入静脉窦。静脉窦内皮细胞形成许多1～3μm的裂孔，血液通过裂孔才回流到小静脉。红细胞与白细胞的直径约7～12μm，要变形后才能通过静脉窦的裂孔。血流中衰老、受损、变形能力差的细胞不能通过裂孔被阻留下来。通过吞噬与阻留机制过滤血液是脾的主要功能。

其次，脾有储血功能。但由于脾包膜的收缩性很差，其调节血容量的作用有限。不过循环中大部分中性粒细胞及1/3左右的血小板储存在脾中。

【脾功能亢进的原因】

脾功能亢进可分为原发性和继发性两大类。

（一）原发性的脾脏肿大比较罕见，至今没有公认的明确病因。

（二）绝大部分的脾功能亢进是继发的，包括感染性疾病、免疫性疾病、淤血性疾病、血液系统疾病和脾脏本身疾病。其中门静脉高压症导致的淤血性脾肿大，这是目前临床最多见的脾功能亢进类型。门静脉高压症也是一种临床综合征，多继发于各种原因如病毒性肝炎、酒精性肝损伤、肝吸虫或血吸虫病等造成的肝硬化。

各种原因引起脾大时，经过红髓的血流比例将会增加，从而使脾的滤血功能亢进。脾大时90％的血小板可阻留在脾，正常或异常的血细胞在脾中阻留或破坏增加。循环血细胞减少，可引起骨髓造血代偿性加强。

脾大往往伴随血浆容量增加，脾血流量增加，使脾静脉超负荷，从而引起门静脉压增高。后者又可使脾进一步肿大，使脾血流量增大，形成恶性循环。实施脾切除不仅可以消除脾亢，而且可以打断疾病发展的环节。

【临床表现】

(1)脾脏肿大：绝大多数脾功能亢进病人有脾肿大，脾大通常无症状，往往在体检时发现。有时巨脾的症状也很轻微，患者可感到腹部不适，胃纳减小或向一侧睡时感到不舒服，但脾肿大不一定就有脾功能亢进。

(2)血细胞减少：早期为白细胞、血小板减少，晚期可出现全血细胞减少。白细胞数常在4.0×10⁹/L以下，血小板多为5.0×10⁹/L以下。血细胞减少可出现贫血，感染和出血倾向。

【脾功能亢进的治疗】

应治疗原发病，若不能收效而原发病允许，可以考虑脾切除。指征：①脾大造成明显压迫症状；②严重溶血性贫血；③血小板减少引起出血；④粒细胞极度减少并有反复感染史。

脾功能亢进是肝炎后肝硬化门静脉高压症发展的必然结果，脾切除是治疗脾亢进，缓解门静脉高压的有效治疗手段。

脾脏是人体最大的免疫器官，但目前国内多数学者认为，门静脉高压性脾全切除后不仅不会影响体液和细胞免疫功能，反而可使其得到改善，同时可缓解肝脏纤维化，改善肝功能，因此对门静脉高压性脾大、脾功能亢进建议切除病理性脾脏。

脾切除加断流或分流术可降低门静脉压力，短期内消除脾功能亢进，同时减少患者消化道出血风险。其中脾切除加贲门周围血管离断术手术创伤小，止血效果好，可适用于急诊手术，既能有效阻断胃底和食管下段出血区的反常血流，适当降低门静脉压力，又可保证良好的肝脏血供，术后生存质量高，是一个优秀的术式。

【丙型肝炎肝硬化合并脾亢的治疗】

干扰素或干扰素联合利巴韦林是目前公认为抗HCV有效的治疗药物。即使HCV感染者发生了慢性化及肝硬化，为了减少肝衰竭及肝癌的发生，也应进行抗病毒治疗。但常规剂量的干扰素治疗常导致白细胞、血小板减少等骨髓抑制不良反应，而HCV相关肝硬化者脾大和脾功能亢进的发生，导致白细胞特别是粒细胞以及血小板减少，由此妨碍了干扰素的抗病毒治疗。故丙型肝炎肝硬化患者往往因脾功能亢进而无法应用干扰素进行抗病毒治疗。脾切除术被证明是治疗脾功能亢进症的有效方法，术后的白细胞、血小板计数明显增加，有益于长期的抗病毒治疗。