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心脏移植外科相关
2012-11-27 17:04

1. 心脏移植的历史和现状

1967年南非Barnard医师第一次成功完成同种心脏移植,40余年全世界共进行了7万余例心脏移植,目前全世界平均每年进行3500例心脏移植;目前移植1年生存率近90%,5年生存率70~75%,10年生存率55%以上。一名美国人术后存活31年,台湾已有多例患者生存超过20年。心脏移植是晚期充血性心力衰竭的有效的治疗手段。

2. 心脏移植手术适应症

原则上,心力衰竭经系统完善内科治疗或外科手术无法使其治愈,预计寿命<1年都应考虑接受心脏移植手术。常见的病因为晚期原发性心肌病,缺血性心肌病(EF<20%,预计1年生存率小于50%),终末期心脏瓣膜病,复杂先天性心脏病。在临床工作中见到最多的是扩张性心肌病,其次是一些多次心梗的重症冠心病病人;这些病人往往反复发作心力衰竭,心功能很差,心脏移植是挽救病人生命的唯一有效的方法。病人的年龄没有严格的限制,从婴幼儿到老年人,只要没有绝对禁忌症都可以选择心脏移植手术。

3. 心脏移植手术的禁忌症

严重的肺动脉高压是心脏移植手术的绝对禁忌症,因为一个正常健康人的心脏移植后无法承受异常严重的肺动脉高压,会导致移植心脏的衰竭,所以肺动脉平均压>60mmHg,肺血管阻力大于6Wood单位的病人是不能接受常规的原位心脏移植的。另外,如果病人合并比较严重的肺功能不全,或肝肾功能不全时也不适合接受心脏移植手术,所以要求病人的FEV1大于预测值的50%,肌酐清除率要高于50ml/min。而年龄、糖尿病,脑血管及外周血管病变等都不是绝对禁忌症。

4. 心脏移植的难度及风险

我国现在有严格的心脏移植资格审核和准入制度,目前全国只有38家医院有进行心脏移植手术的资格,而天津市只有两家医院。由此可见心脏移植手术是具有相当难度的,只有经验丰富的心血管外科医生才能够完成,而且其对于整个团队的要求很高,包括麻醉、体外循环、手术室、术后监护室,移植化验室等。对于成熟的团队而言,心脏移植手术又是相当安全的,其手术成功率已经达到95%以上。心脏移植的手术效果很大程度上与手术病人的选择有关,只要病人没有严重的肺动脉高压,一般新的健康的心脏移植后,心功能都是很好的,术后恢复大都很顺利。

5. 心脏移植以后病人的生活质量,手术效果

心脏移植的病人都是时刻受到死亡威胁的晚期心脏病人,手术后顺畅的呼吸和有力的心跳会让病人感觉很好;多数病人术后4天就可以下地活动,2周后就可以出院。休息半年~1年后可以恢复正常的生活和工作。当然,心脏移植后也不是万事大吉了,事实上只是整个治疗过程的开始;心脏移植与肝移植、肾移植是一样的,需要长期服用免疫抑制剂以避免排斥反应的发生。而免疫抑制剂的合理使用是提高长期生存率的一个关键因素。事实上,正是临床免疫药物学的发展才大大地提高了心脏移植后的长期生存率,使心脏移植在20世纪70年代以后得到了迅速广泛的开展。30多年来经验的积累,使免疫抑制治疗日趋成熟,只要能够严格监测、系统服药,严重的排斥反应很少发生。

6. 免疫抑制剂都有哪些,副作用如何;

最常用的免疫抑制方案是三联用药,环孢素A+骁悉+激素。环孢素A是目前最常用的一种免疫抑制剂,环孢素A是一种环状多肽真菌类制剂,可选择性地抑制T细胞功能,抑制其生成各种淋巴因子;抑制TB淋巴细胞的增殖和分化,使抗原的耐受性增高,由于本品对骨髓没有毒性,所以可大剂量和长期使用,主要的毒性是对肾功能的损害。骁悉(吗替麦考酚酯胶囊)特异性抑制淋巴细胞次黄嘌呤核苷酸脱氢酶活性,影响淋巴细胞核酸的合成及细胞增殖,从而达到免疫抑制的效果,抑制B细胞免疫;不良反应较小,主要为对骨髓有抑制作用。糖皮质激素可以抑制免疫功能,但长期服用也会有一些副作用。心脏移植术后第一年服用的免疫抑制药物量比较大,之后都会大大减量;所以术后第一年是很关键的。

7. 如果出现排斥反应,会是什么表现

排斥反应是器官移植后常见的并发症之一,也是心脏移植术后患者死亡的主要原因,可以分成超急排斥反应、急性排斥反应、慢性排斥反应。超急排斥反应是由人白细胞抗原(HLA)不相符合以及存在ABO抗体等所致,由于术前检查的完备,这种情况现已很少见。急性排斥反应是受心者T淋巴细胞活化后引起的细胞免疫反应;在术后57天即可发生,术后3个月内发生率最高,1年后发生机会减小;临床表现为不明原因的低热,乏力、食欲不振、关节痛、心悸、早搏等,典型者有心包积液,心功能不全。急性排斥反应如果能够及时发现,调整免疫抑制方案,大多能够平稳度过,但如未能及时发现和正确处理,会导致广泛心肌坏死和心力衰竭,危及生命。从这个意义上讲,术后的严格的监测制度和系统的服药是非常重要的。而慢性排斥反应是指在心脏移植后晚期发生的进行性冠状动脉弥漫性病变,其机制尚不明确,可能与慢性排斥反应有关;表现为冠状动脉弥漫性狭窄,甚至闭塞,产生心肌缺血,是影响患者长期生存的主要因素。

8. 心脏移植术后的病人注意事项

除了系统服药和按时复查之外,病人还应当特别注意预防感染。心脏移植与肝移植、肾移植是一样的,由于免疫抑制剂造成免疫力的下降,患者易于发生感染。现在的免疫抑制药物,如环孢素AFK506较不会造成全面性的免疫抑制,发生感染的机会较小;术后第一个月如同一般开心手术,以院内感染为主,1~6个月通常是移植病人免疫抑制最厉害的时期,1年后感染减少。患者家中严禁饲养宠物和家禽,不要在室内种植植物,尽量少去人群聚集处或使用公共交通工具,如不可避免必须带口罩和手套;心脏移植半年后,已有稳定可靠的免疫抑制治疗方案,患者一般情况良好,可以外出旅游;心脏移植9个月后,可开始恢复工作,避免过分劳累。

9. 心脏移植手术的费用情况

心脏移植手术的费用一般在20万人民币左右。术后第一年的免疫抑制剂和复查的费用差不多需要6万元左右,而1年以后随着病情的稳定和药物的减量,每年差不多4万元医药费左右。

10. 想要咨询或者决定做心脏移植手术的病人,应当如何联系

    在天津第一中心医院是天津市同时具备心脏移植,心肺移植的资质医疗机构;而第一中心医院移植中心,其每年的肝移植、肾移植手术量都是先进的,具有丰富的器官移植的经验和成熟的团队。中国人对于心脏移植了解比较少,总是担心手术的效果;在临床上经常会遇到一些病人,其实是很典型的手术指证,发作心衰后入院,经过调整后心功能有所恢复,正是接受心脏移植手术的最佳时机,但是这时病人犹豫,觉得自己还能挺一阵子,寄希望于下次再发作心衰时再来手术,不过很多病人再次发作心衰时就没有机会再到医院了。心脏移植现在每年全世界会有3500例左右的手术量,并不是由于技术不过关或者是没有需要移植的病人,而是由于心脏器官的特殊性,其必须是脑死亡的供体提供才行,而且供体的完全缺血时间必须在6小时之内,供体的短缺造成了心脏移植数量相对较少,而从技术上讲,心脏移植已经与肝移植、肾移植一样是很成熟的技术了。在国外,病人都是排着队等着供体,许多病人因为等不到供体而失去了治疗的机会。所以我们建议晚期心脏病的病人,只要条件允许,一定要勇敢地尝试心脏移植,这是治疗的唯一方法。可以上第一中心医院的网站联系我们或者每周一到心血管外科的门诊就诊。

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