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冠心病（coronary artery heart disease, CHD）在西方国家是导致死亡的头号原因，在中国，随着生活水平的提高，其发病率逐年提高，严重危害我国人们的身体健康。

冠心病是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死亡。冠心病诊断主要依靠典型的临床症状、心电图、冠脉CT、冠脉造影检查而得到确诊^[1]。

冠心病治疗依据冠脉造影的冠脉病变严重程度包括药物治疗、内科介入治疗（PTCA、PCI）、外科治疗（冠脉搭桥术、心肌打孔血运重建、心脏移植等）。

1、冠心病外科治疗历史^[2]

1958年，Sone选择性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科治疗的进程，临床医师可以在术前对病变冠状动脉的狭窄部位、范围、程度及左室功能等清况有一精确的认识，作为手术选择的解剖依据。1964年Sabiston首先在心脏跳动下完成了用静脉作右冠状动脉-升主动脉旁路移植术; 同年Garrett完成了用静脉和乳内动脉作前降支的冠状动脉旁路移植术获得成功，开创了直接冠脉血运重建的新纪元，此手术方法在全世界迅速推广，已成为当前冠心病外科治疗最基本术式-冠状动脉旁路移植术(CABG)。

70年代，Mirhoseini提出了CO²激光对左室缺血心肌打孔以重新建立心肌血途径的设想，至1988年，共对12例无法行CABG的缺血病人进行了激光孔心肌血运重建术(TMLR) 取得了一定的效果，至1996年时，全世界就约进行1500例T ML R。

90年代兴起了微创心脏外科手术（minimally invasive cardiac surgery，MICS) 。1996年Benetti采用新的牵开器和固定器，开创了非体外循环下冠状动脉旁路植手术的先河(Off pump coronary artery bypass graftting OPCAB) ，可以心脏跳动状态下完成任何部位靶血管的冠状动脉旁路移植。同年Benetti开展电视胸腔镜下非体外循环的冠状动脉搭桥术，取得了较满意的结果。1998年Falk等第一个应用机器人进行了机器人辅助下的冠状动脉移植手术 (RA-CABG )。

1998年Schumacher报道了对2 0例冠心病患者在病变血管周围缺血心肌外膜下用外科技术直接注射植入成纤维细胞生长因子(FG F )，用于促进心肌血管再生和冠脉侧支循环的建立，从而开创了所谓“分子搭桥”的先河，它包括蛋白治疗、基因治疗、干细胞移植治疗等治疗方法。

自1967年南非外科医生Barnard首次成功实施同种异体心脏移植手术起，心脏移植渐成为各种终末期心脏病的主要手段。心脏移植已经开始成为冠心病的终末治疗手段^[3]。

2目前主要外科治疗方法

2.1冠状动脉旁路移植术 ( CABG，国内多称冠状动脉搭桥术)

冠状动脉搭桥术( CABG )在发达国家占成人心脏外科手术病例的8 0%以上，成功率9 9%-9 9. 5 % )。 依据冠心病病理特点:①在冠脉内粥样硬化斑块常形成节段性的狭窄与堵塞，而病变的远端是通畅的。 ②病变的血管位于心外膜下，心肌内动脉段几乎不受粥样病变的影响。基于这一特点-病变冠脉浅在于心外膜下，病变远端血流通畅，CABG才成为临床上可行而有效的治疗方法。作为搭桥的移植材料，最常选用大隐静脉，其优点在于:大隐静脉取材容易、足够的长度、口径大、易吻合，但由于静脉本身的特点，术后容易发生栓塞，而影响手术效果。有研究显示:大隐静脉通畅率为5年74%，10年41%。其次移植血管常选用乳内动脉，与冠状动脉内径相似，能根据生理需要调节血流量，血管壁内含有较多的前列环素，具有扩张血管与抗血小板凝聚的功能，因而不易发生动脉硬化与栓塞，移植乳内动脉的1 0年通畅率为85%-95%，是最好的血管桥材料。缺点是不能满足多支病变血管搭桥的需要。近年有学者提出全动脉化搭桥，与经典的采用大隐静脉材料的手术相比，尽管手术难度增加，但自9 0年代以来大量文献证实该方法可大大增加移植血管的远期通畅率，适合于各种CABG，使冠心病外科又产生了新的飞跃。常用的其它移植动脉还有挠动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等，据报告均可与乳内动脉相媲美^[4]。

随着技术的进步，冠脉搭桥主要分为体外循环下搭桥、不停跳搭桥、微创机器人搭桥等。2007年4月3日，解放军总医院心血管外科主任高长青教授成功的开展了第一例全机器人不开胸、心脏跳动下冠状动脉旁路移植术， 该手术的顺利完成标志我国在全机器人微创心脏外科领域又上新台阶， 技术水平达与国际最新技术同步， 该手术也是亚洲地区自己开展的第一例此类型手术^[5]。

实践证明C A B G是一种稳定、成熟、有效的技术，近年来在全国逐渐推广，己成为外治疗冠心病的最主要手段. C A BG主要适用于内科治疗( 药物、P T C A )无效的冠心病患者，对高龄、多支病变、 陈旧性心肌梗死、心功能较差的患者仍具有良 好的安全性，而对于并发室壁瘤、室间隔穿孔、瓣膜病变的患者则是唯一的选择。

但是随着未来病变模式的改变及药物和介入技术的进展， 将对外科治疗冠心病的未来作用提出新的问题和挑战。虽然介入技术再进步，仍将有许多患者由于其冠脉的病理性特点会使得介入技术不安全或无效， 那些冠脉完全闭塞或冠脉粥样硬化很严重的患者，至少在未来可预测的时间内，仍将成为外科手术的对象。但有一点可以肯定，冠脉外科的前景越来越受到挑战，外科医生将面对的患者全部是选择介入后剩下的患者: 高龄、寿命有限、弥漫性冠脉病变，以及伴随疾病较多等是其主要特点，这使得手术很可能产生不好的结局。无疑，在决定冠心病治疗时机， 保持移植血管桥通畅性， 阻止动脉粥样硬化进程以及减少冠脉对心肌的影响方面，我们需要取得更重要进展，从而保留我们外科手术作为冠心病治疗中的“ 最后一招” 这一重要地位。

2.2杂交手术^[6] 其核心理念就是在一个杂交手术里， 外科医师进行开胸术后或微创切口时在影像学指引下使用介入器械，结合其他常规心脏外科手术完成心脏病的治疗。 冠心病H y bi r d技术主要指:根据病人冠状动脉造影的结果，决定同期或先后进行外科搭桥前降支、 PCI 处理右冠和回旋支的病变，达到微创下治疗多支病变的目的。这样避免了PCI治疗L A D病变的再狭窄率高的问题，而通畅的L AD是影响病人存活率的重要因素，因此用远期通畅率及高的乳内动脉-L A D搭桥是治疗L A D病变的最佳选择。

2.3 心脏移植

　　心力衰竭型冠心病（冠脉弥漫病变、反复心衰、EF<25%），为缺血性心肌病的一种，约占心脏移植的40%。本病多因严重的多支冠状动脉病变或者广泛性心肌梗死引起。临床上以顽固的充血性心力衰竭和心律失常为主要特征，可同时出现心绞痛。这些患者不能施行血管再通术或者伴有致命性恶性室性心律失常，尽管采取了药物治疗及常规心导管或外科手术治疗，病情仍未缓解；另有一些患者，虽然无心力衰竭症状，但有发生猝死的高危性，可以将这类患者视为心脏移植的候选者。心脏移植是延长此类患者生命、提高生活质量的最佳选择^[3]。

3.搭桥还是支架？

3.1方法学比较：搭桥是通过自体血管绕过狭窄、病变的冠脉直接供给冠脉远端。而支架（PCI术）是将人工金属支架直接放置于病变血管内，扩张狭窄血管达到血流通畅目的，其无法避免的最大缺点在于近期、远期的血管再狭窄、闭塞，恶性心脏事件的发生。对于弥漫性多支血管病变，特别是糖尿病患者，PCI并不能达到持久完全的再血管化^[7]。

3.2 支架与搭桥优劣的比较：

从传统观念来说，CABG具有对患者创伤大、住院时间长、患者术后恢复慢、医疗费用相对高等缺点，而PCI恰好弥补了上述不足，因此相比之下更易于被临床医师和患者接受。只是因为这种传统观念造成人们难以接受更为搭桥术，目前冠状动脉搭桥手术已经成为常规且定形的手术，心脏搭桥手术在我国已经是相当成熟的手术。目前认为只要能尽量实现完全再血管化（指术中直径大于1mm，狭窄大于5 0%的冠脉均需作C A B G )），冠脉病变的程度、支数与搭桥术后死亡率关系并不大。而术前左心功能不全、E F<3 0%者，死亡率明显升高。根据近年来大组报道搭桥术后死亡率约在0 . 5%~3 %之间。手术后3 0 %~3 5%的病人症状完全消失，约75%~95%的病人心绞痛明显减轻。搭桥手术动脉血管桥10 年通畅率可达90％。而目前不停跳搭桥、机器人搭桥创伤小、恢复快且可达到PCI无法达到的血运重建目的^[8]。

PCI中逐渐发展起来的药物洗脱支架(druluting stent，DES)通过某些抗增生药物的应用来抑制支架术后血管内膜过度增生，使术后再狭窄率降至10％以下，较单纯球囊扩张术和金属裸支架置入术明显降低。但DES由于术后高血栓形成率致的再次血运重建风险增高而受到质疑。在2006年的一个国际心脏病研究会上所做的一个大型的药物涂层支架治疗回顾性调查，发现其猝死率很高，引起了全世界的震惊。所以，现在又开始提倡用裸支架。很明显，介入治疗后，由于再狭窄发生率高，面临更高的再次血运重建率，即使具有抗组织增生作药物洗脱支架(drug—eluting stent．DES)出现，明显减少了支架内再狭窄率，使总的再狭窄发生率已经<10％，正如文中多个大样本统计资料显示那样，支架植入后，支架内再狭窄而不得不考虑再次血运重建的问题依然存在，最新几项统计资料指出，即使使用这类DES，其植入后的再狭窄率仍比CABG术高出了4倍，主要心脑血管不良事件的发生率明显高于CABG组^[9,11,12]。

国际大样本试验表明左主干、三支病变、糖尿病患者行CABG明显优于PCI。

2 0 05 年5 月的《 新英格兰医学杂志》发表了 纽约地区6 万例多支血管病变者的疗效分析结果。结果显示，通过调整危险因素后，冠脉搭桥术后患者3 年生存率高于支架置入术。8月份的JACC杂志上发表了2 项多中心的5年随机对照研究结果， 无论是阿根廷的E R A C T -II 期研究 ( 4 5 0例) 还是荷兰、巴西等多国进行的A R T S 研究( 1 2 0 5例)均表明，虽然两种术式的5 年生存率无显著差异， 但冠脉搭桥术具有更低的恶性心脏事件发生率和血运重建率。 由此可见冠心病在治疗效果上优于介入治疗^[13-15]。

SYNTAX研究是在2008年欧洲心脏学会年(ESC)上公布的,该研究主要研究CABG和使用DES的PCI的疗效；对3075例冠状动脉左主干和多支病变患者CABG或PCI术后随的结果显示：在总人群的比较中CABG优于PCI：这主要体现在两组患者的不良心脑血管事件(如死亡、脑卒中、心肌梗死等)发生率。CABG组的移植血管闭塞率和PCI组的血栓形成率无明显差异，但PCI患者的再次血运重建风险明显高于CABG。有多家中心研究发现全动脉化搭桥的远期通畅率是非常高的,如：CREDO-KYOTO研究等^[3]。

3.3 费用比较

国外：在美国搭桥术的首次入院费用大约为3万美金。一些随即试验在经过选择的多支冠脉病变者（即两种方法都可以选择），总体上，这些成本分析表明，PCI的最初费用大约是搭桥术的50%-60%。随着PCI后期服药、复查、再次PCI等其累积费用在3年时已接近搭桥术的累积费用。另一项试验包括了大量单支血管病变患者，发现2年的累积费用是搭桥术的80%。

而药物洗脱支架的应用，其初次住院费用更昂贵（在许多多支血管病变者，其花费与搭桥费用相同，甚至远超过搭桥费用）。且多支血管PCI后仍面临较高的再狭窄率或恶性心律失常等需要更多的费用行搭桥或住院治疗。

在国内，缺乏详细的资料对比，但每台搭桥患者费用大概在5-6万左右，而对多支冠脉狭窄者，往往须行3个或以上的支架置入，其初次住院费用与搭桥费用相差不多，甚至远高于搭桥术而达到10万以上。

3.4目前国内外公认的搭桥手术治疗指证^[2,16,17]：

A．无症状、轻度心绞痛或稳定性心绞痛，但从心功能状态、冠脉病变判断，手术可提高远期存活率：

1）左主干狭窄大于50%。

2）两支病变：涉及前降支（LAD）近段的两支及两支以上的病变选择搭桥。

3）三支病变同时EF小于50%。

4）三支病变、EF大于50%，但有明显的心肌缺血诱导因素。

5）单支或双支病变，大面积心肌处于缺血状态，但病变部位（弥漫性病变、冠脉钙化、支架内堵塞、无法跨越的斑块等）不适合PCI。

B．顽固性心绞痛或大面积心肌处于梗死危险中即急性冠脉综合征（ACS）包括：不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。

1）分级为III级-IV级的稳定的慢性、顽固性心绞痛。

2）药物治疗无效的不稳定性心绞痛。

3）冠脉成形或支架置入时急性心机缺血或血流动力学不稳定（冠脉夹层、冠脉血流中断、急性血栓形成）。

4）持续胸痛发作数小时、药物治疗无效的急性心肌缺血。 5）左主干狭窄大于50%。三支病变、涉及前降支（LAD）近段的两支及两支以上的病变选择搭桥。

C．左室功能不全

大量随即试验表明：单支或多支血管病变伴左室功能差者如果有间歇性缺血症状和体征，且有轻度或无明显充血性心力衰竭，搭桥术十分适宜。而严重慢性心力衰竭者心绞痛症状轻微，必须有冬眠心肌存在的客观证据来决定手术。

D：致命性室性心律失常

E：PCI失败的患者

F：同时进行其他开心手术的患者。如：心梗后并发症（室壁瘤、室间隔破裂、急性二尖瓣返流）；同期行换瓣术；冠脉变异，冠状动脉瘘。

在我国，心脏内科医师首次接诊冠心病患者，其正确的宣传和科学的选择才能让患者获益最大。据不完全统计，目前冠脉支架置入术数量几乎是外科手术的3倍，在有些地区可能更高。毫无疑问，介入治疗以及外科治疗之间的激烈竞争将持续存在,而CABG与PCI的“PK”不会因为某项研究而终止，二者都有对方无法触及的领域，两者彼此之间都无法替代对方。因此心脏介入医生和心脏外科医生只要在术前对患者进行客观、详尽的评估，严格按照适应证选择恰当的血运重建技术，就能获得良好的临床效益，并尽可能减少治疗本身所带来的实际痛苦。

有必要建立一个包含心脏内科、介入科以及心脏外科医师在内的跨多学科的综合治疗小组，慎重评估患者的实际情况，保证患者得到最适宜的治疗方案。将微创手术和介入治疗整合实施Hybrid技术，将可能扬长避短来治疗的最佳选择^[18]。

急诊冠状动脉外科和再次冠状动脉手术在国外已有较多报道，随着介入技术的广泛应用，这两类的患者也会增多，也是未来冠状动脉外科的重要突破点。针对冠心病缺血性心肌病的治疗， 左心辅助， 人工心脏是极好的抢救措施。心脏移植治疗冠心病缺血性心肌病也为终末期的患者提供了美好的前景。